La Diagnostica

La Diagnosi

 

Che esami fare,  quando,  a che età e con quale frequenza

Le linee guida dell’American Cancer Society per donne asintomatiche (donne che non presentano sintomi sospetti per carcinoma della mammella) prevedono:

  • Dopo i 20 anni, tutte le donne dovrebbero eseguire ogni mese l'autopalpazione del seno

  • Dai 20 ai 39 anni, oltre a praticare l’autopalpazione mensile, tutte le donne dovrebbero essere sottoposte a visita senologica, da parte di un medico specialista, almeno ogni tre anni

  • A partire dai 40 anni, tutte le donne dovrebbero sottoporsi ad autopalpazione mensile ed annualmente a visita senologica, mammografia con contestuale ecografia

  • Donne con aumento di rischio di carcinoma della mammella dovrebbero consultare il medico curante circa la possibilità di eseguire la mammografia annuale a partire dai 30 anni.

  • Donne con elevato rischio di carcinoma documentato da positività ai test genetici per   BRCA1 e BRCA 2 dovrebbero eseguire la mammografia annuale a partire dai 25 anni.

Alcuni autori non condividono questa impostazione; in particolare vi è chi sostiene l’utilità, anche nella fascia di età dai 30 ai 40 anni, di eseguire la visita senologica con cadenza annuale anziché ogni tre anni.

Altri autori sostengono l’utilità, in particolare nella fascia di età dai 30 ai 40 anni, di eseguire una ecotomografia della mammella con cadenza annuale.

La donna che invece presenta un sintomo di qualunque tipo a carico della mammella dovrebbe rivolgersi immediatamente al proprio medico curante; questi provvederà alla visita senologica ed eventualmente a consigliare ulteriori accertamenti diagnostici: mammografia e/o ecotomografia.

 

Autopalpazione

Con un attento esame del proprio seno, una donna può imparare a conoscerne la sua normale struttura ed a capire quando si verifica qualche cambiamento.

E’ importante che l’autopalpazione sia eseguita correttamente, una volta al mese e sempre nello stesso periodo.

Le donne in età fertile possono eseguirla alcuni giorni dopo il termine del ciclo mestruale, quando la mammella è meno tesa e dolente.

Le donne in menopausa possono eseguirla il primo giorno di ogni mese.

LE ALTERAZIONI DA RICERCARE DURANTE L’AUTOPALPAZIONE SONO:

  • la comparsa di un nodo o di un addensamento nella mammella o nel cavo ascellare

  • una variazione di dimensione, di forma o un’asimmetria delle mammelle

  • una tumefazione della mammella

  • qualsiasi alterazione cutanea, quale una retrazione od  una irritazione

  • arrossamento o desquamazione del capezzolo o della cute mammaria

  • secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo

  • dolore od aumentata sensibilità del capezzolo

  • retrazione del capezzolo: introflessione o rotazione in una posizione differente

Se si evidenziano una o più di queste alterazioni, è necessario rivolgersi quanto prima al medico specialista, per una corretta valutazione diagnostica.

AUTOPALPAZIONE DURANTE LA GRAVIDANZA

Le donne devono continuare ad eseguire l’autopalpazione durante tutto il periodo della gestazione, cosi’ come è importante che in questo periodo vengano mensilmente visitate dal medico specialista, preferibilmente sempre lo stesso, in maniera che sia più agevole il riscontro di eventuali nuove alterazioni.

Il fine è quello di evitare, durante la gravidanza, il ritardo diagnostico e quindi carcinomi in stadio avanzato.

COME ESEGUIRE L’AUTOPALPAZIONE

E’ importante guardare e sentire entrambe le mammelle ed il cavo ascellare.

E’ necessario impiegare i polpastrelli delle tre dita centrali  (indice, medio, anulare) e non la punta.

Il tempo richiesto varia a seconda delle dimensioni delle mammelle, in linea di massima sono sufficienti 15-20 minuti al mese.

Si devono seguire tre differenti schemi per esaminare la ghiandola mammaria:

esaminare la mammella creando degli anelli concentrici che si chiudono in una spirale, partendo dai quadranti esterni, per terminare nell’area del capezzolo 

esaminare la mammella con dei movimenti verticali, coprendo l’intera area

esaminare la mammella “per quadranti”, con movimenti dall’interno all’esterno e viceversa

Quando si palpa la mammella seguendo uno degli schemi sovradescritti, bisogna esercitare tre differenti livelli di pressione (lieve, moderata e forte) e dei piccoli massaggi circolari.

Non sollevare le dita durante la palpazione, per evitare di non esaminare un’area.

E’ preferibile eseguire l’autopalpazione in un ambiente caldo o durante la doccia, in maniera tale che il tessuto mammario sia rilassato. Il freddo può determinare una contrazione della mammella e del capezzolo, tale da rendere difficoltoso l’esame.

GUARDARE (ispezione)

Deve essere fatta davanti ad uno specchio in un luogo ben illuminato, in quattro passaggi successivi:

  • con le braccia appoggiate sui fianchi

  • con le braccia in alto o con le mani dietro alla testa

  • con le mani che premono sulle anche per contrarre i muscoli pettorali

  • piegandosi in avanti con le mani appoggiate sui fianchi

Queste manovre consentono di evidenziare alterazioni di forma e di dimensioni delle mammelle, retrazioni cutanee, alterazioni di forma e di posizione del capezzolo, arrossamenti o altre irregolarità della cute.

SENTIRE (palpazione)

Può essere effettuata sia nella posizione eretta che nella posizione supina.

  • Posizione eretta:

La mammella può essere esaminata anche sotto la doccia; la pelle lubrificata dal sapone rende più agevole la palpazione.

Portare il braccio destro dietro la testa. Usando la mano sinistra, esaminare la mammella destra ed il cavo ascellare omolaterale, cercando di rilevare la presenza di eventuali nuovi nodi, seguendo i tre schemi di palpazione che sono stati descritti in precedenza.

Nello stesso modo, esaminare la mammella sinistra.

  • Posizione supina:

Sdraiarsi con un cuscino o un asciugamano sotto la spalla destra e portare la mano destra dietro la testa. Controllare con la mano sinistra tutta la mammella ed il cavo ascellare  destro.

Ripetere per la mammella controlaterale.

AREE DA ESAMINARE CON PARTICOLARE CURA

Naturalmente è importante valutare l'intera mammella con la massima cura, ricordandosi però che circa la metà dei tumori insorge nei quadranti supero-esterni, in prossimità del cavo ascellare.

VALUTAZIONE DEL CAPEZZOLO

Circa un terzo dei tumori insorge nell'area dietro il capezzolo.

E' necessario comprimere il capezzolo e valutare l'eventuale secrezione di liquido, che se è giallo o verdognolo è normale. Al contrario, se è scuro o francamente ematico è da segnalare al proprio curante.

Palpare accuratamente l'intera mammella.

Esaminare con cura anche la regione del cavo ascellare.

Comprimere il capezzolo per evidenziare l'eventuale presenza di una secrezione.

Guardarsi davanti ad uno specchio sia con le braccia sollevate, sia con   le braccia appoggiate sui fianchi, per valutare un'alterazione cutanea o del capezzolo.

 

 

Visita senologica

L’esame clinico delle mammelle si può suddividere in tre fasi: anamnesi, ispezione e palpazione.

Anamnesi:

Ha lo scopo di fornire informazioni circa la presenza di  fattori di rischio e di sintomi.

E’ necessario raccogliere informazioni relative ad una eventuale familiarità positiva per carcinoma della mammella, all’età di comparsa e di scomparsa del ciclo mestruale, all’età della prima gravidanza, all’allattamento, al regime dietetico, alle pregresse biopsie ed alle terapie ormonali continuative.

Si analizzano, quindi, le caratteristiche degli eventuali sintomi, quali la tumefazione, la mastodinia e la secrezione dal capezzolo.

Ispezione:

La paziente è seduta e viene osservata in diverse condizioni: con le braccia sollevate sopra la testa, con gli arti superiori tesi in avanti ed il busto flesso e mentre esercita una pressione delle mani sui fianchi.

Bisogna analizzare la forma, le dimensioni, la simmetria ed il profilo di entrambe le mammelle, Si valutano, quindi, la cute (colore, edema, retrazione, tumefazione) ed il capezzolo (retrazione, deviazione e presenza di escoriazioni).

Palpazione:

In questa fase dell’esame clinico si palpano entrambe le mammelle, i prolungamenti ascellari, i cavi ascellari, i solchi sottomammari, le fosse sopra e sottoclaveari.

La paziente viene esaminata prima da seduta e successivamente nella posizione supina.

Per esaminare i quadranti mediali della mammella ed il solco sottomammario le braccia della donna vanno portate lungo i fianchi, mentre per la valutazione dei quadranti esterni e del cavo ascellare le braccia vanno sollevate.

Inizialmente il medico usa solo la punta delle dita, per poter rilevare eventuali variazioni di temperatura della cute e la presenza di edema. Successivamente impiega per la palpazione tutta la mano, a piatto, per una valutazione più fine.

Qualora ci si trovi di fronte ad una tumefazione, bisogna definirne la forma, le dimensioni, i margini, la consistenza, la mobilità rispetto ai piani profondi ed ai tessuti circostanti e l’eventuale dolorabilità.

>La visita viene completata con la palpazione del capezzolo e dell’areola, per la valutazione di ispessimenti e/o nodularità. Con una delicata spremitura del capezzolo si può mettere in evidenza un’eventuale secrezione.

 

 

Mammografia

 

Generalità

Che cos’è

La mammografia è un esame radiologico che, utilizzando raggi x, consente uno studio molto accurato delle mammelle.

Come si esegue

Attualmente l’esame viene eseguito impiegando una apparecchiatura radiologica dedicata, il mammografo.

Il mammografo

 

La mammella viene posizionata su un apposito sostegno e compressa mediante un piatto in materiale plastico detto compressore.

Vengono eseguite, di base, due proiezioni (cranio-caudale ed obliqua mediolaterale) per ogni mammella: in totale si ottengono quindi quattro radiografie.

Ulteriori proiezioni aggiuntive possono essere eseguite quando necessario. L’acquisizione delle immagini dura, per ogni proiezione, pochissimi secondi. Complessivamente l’indagine dura 10-15 minuti.

Proiezione cranio-caudale Proiezione obliqua

 

Non vengono somministrati farmaci e non viene utilizzato mezzo di contrasto.

Non è necessaria alcuna preparazione prima dell’esame; non viene effettuata alcuna forma di anestesia. Al termine dell’esame la donna può lasciare il centro immediatamente; non è necessario un periodo di osservazione né essere accompagnati.

Quando si esegue

Nelle donne con il ciclo mestruale ancora presente, è opportuno eseguire l’esame nella prima metà del ciclo, perché è il periodo in cui il seno è meno teso e quindi più facilmente comprimibile. Inoltre in questa fase è possibile escludere una eventuale gravidanza.

Nelle donne in fase postmenopausale è generalmente possibile eseguire l'indagine in qualunque momento.

Avvertenze

Al momento dell’esecuzione dell’esame è importante portare con se tutta la documentazione relativa ad indagini diagnostiche senologiche eseguite in precedenza. Potrebbero essere di fondamentale importanza per il medico radiologo per un eventuale confronto.

La compressione del seno è irrinunciabile per una corretta esecuzione dell’esame; è consigliabile diffidare di indagini eseguite senza adeguata compressione della mammella.

Segni radiologici di tumore

I principali segni radiologici di tumore sono costituiti dalla presenza di opacità a margini più o meno irregolari, aree di distorsione parenchimale, lesioni stellate, asimmetrie, microcalcificazioni.

Limiti della mammografia

La mammografia è l'esame più importante per la diagnosi del carcinoma della mammella. Tuttavia la metodica, sebbene notevolmente perfezionata nel corso degli anni, non è in grado di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche più recenti si riporta dal 10 al 20% di tumori non diagnosticati con la mammografia; le cause possono essere relative al tumore stesso (troppo basso contrasto intrinseco nei confronti dei tessuti circostanti), alla scarsa qualità della mammografia, al mancato riconoscimento da parte del radiologo. I limiti della mammografia sono particolarmente gravi nelle donne con un seno cosiddetto "denso", nelle quali la presenza di una ghiandola mammaria di elevata radiopacità impedisce uno studio adeguato e rende difficoltoso, se non impossibile, il riconoscimento dei segni radiologici del tumore.

La maggiore limitazione alla risoluzione di questi problemi sta nella natura stessa delle modalità con cui si ottiene l’immagine mammografica: nel sistema tradizionale, infatti, l’acquisizione, l’esame e l’archivio dell’immagine sono tutti concentrati in un unico oggetto, la pellicola radiografica, con impossibilità quindi di ottimizzare separatamente le singole procedure.

 

 

Mammografia tradizionale

La mammografia tradizionale utilizza, per la formazione dell’immagine, una pellicola radiografica: le radiazioni ionizzanti emesse dal tubo radiogeno attraversano la mammella e vanno ad impressionare la pellicola, che viene quindi sviluppata con un procedimento analogo a quello impiegato per le comuni pellicole fotografiche.

Fino agli anni ‘50 il carcinoma mammario veniva scoperto solo quando dava segni clinici della sua presenza, cioè, nella gran parte dei casi, quando diventava "palpabile" dalle mani del medico o della donna; questo accadeva anche a causa del fatto che lo studio radiologico della mammella non dava risultati soddisfacenti. Negli anni '60, principalmente grazie agli studi del francese Charles Gros, venne introdotto il concetto che per eseguire una corretta indagine radiografica della mammella occorreva impiegare un'apparecchiatura dedicata; in quegli anni vennero quindi prodotti i primi "mammografi". Fu una vera rivoluzione, poiché la mammografia consentiva di riconoscere lesioni di piccolissime dimensioni; diveniva possibile scoprire il tumore in fase preclinica, quando ancora era in uno stadio iniziale, non "palpabile". La tecnica ebbe una rapida diffusione in tutto il mondo; negli anni ’60 vennero avviati, negli Stati Uniti, i primi programmi di screening di massa che permisero di confermare, con dati epidemiologici certi, il valore della metodica: l’effettuazione periodica della mammografia comportava una riduzione considerevole, nella popolazione, della mortalità per carcinoma mammario. Negli anni ‘70 anche in Italia, nella provincia di Firenze, venne avviato il primo programma di screening mammografico.

Altre indagini, negli anni seguenti, furono introdotte nella diagnostica senologica: tra le principali la xerografia, la termografia e l’ecotomografia. Mentre le prime due sono state completamente abbandonate, l'ecotomografia, sebbene non possa essere impiegata come esame di screening, ha oggi un ruolo ben definito nella diagnostica mammaria e deve essere utilizzata in supporto ed in associazione alla mammografia. Pertanto ancora oggi la mammografia è la migliore indagine a disposizione per la diagnosi precoce del carcinoma della mammella ed è l’unico test che può ridurre in modo significativo il numero di morti per tale neoplasia.

 

 

Mammografia digitale

Cos’è

La mammografia digitale è una nuova metodica diagnostica che utilizza, per la formazione dell'immagine mammografica, una apparecchiatura denominata mammografo digitale.

L'avvento della tecnologia digitale ha modificato profondamente la nostra vita e le nostre abitudini; anche in medicina, ed in particolare in radiologia, l’utilizzo di immagini ottenute con tecniche digitali è ormai ampiamente entrato nella pratica quotidiana; basti pensare alla ecografia, alla tomografia computerizzata o alla risonanza magnetica. In campo mammografico, invece, l’utilizzo di tecniche digitali si è rivelato più difficoltoso, in particolare a causa delle caratteristiche di elevatissima risoluzione spaziale richieste e per gli alti costi dei sistemi proposti. Solo recentemente, infatti, sono divenute disponibili le prime apparecchiature per lo studio radiologico digitale della mammella; la loro realizzazione ha richiesto oltre dieci anni di ricerche (prevalentemente negli Stati Uniti), e con investimenti, da parte sia di organizzazioni pubbliche sia di aziende private, di centinaia di milioni di dollari.

In mammografia digitale la pellicola radiografica è sostituita da un detettore: questo assorbe i raggi x trasmessi attraverso la mammella e converte la loro energia in segnali elettronici, che vengono digitalizzati e fissati nella memoria del computer. Dall’insieme di questi dati viene quindi ricavata un’immagine, la mammografia digitale, che compare su un monitor ad alta definizione. Da qui, dopo essere stata opportunamente elaborata, può essere impressa su pellicola mediante stampante laser o memorizzata in uno dei vari sistemi di archiviazione oggi a disposizione, incluso il CD-ROM.

Sono attualmente allo studio diversi tipi di detettori digitali. Il sistema più utilizzato è costituito da un sottile pannello di silicio amorfo ricoperto da uno strato di cristalli di ioduro di  cesio. Lo strato di ioduro di cesio funge da scintillatore: si tratta di un materiale che, quando colpito da raggi x, emette radiazioni luminose. Il silicio amorfo ha la funzione di fotodiodo, cioè converte il segnale luminoso in segnale elettronico. Ogni fotodiodo corrisponde ad un pixel, cioè all’unità elementare dell’informazione. La carica di ogni elemento viene convertita in informazione digitale. Il detettore misura 19x23 centimetri ed ogni pixel misura 0.1 millimetri. Altri sistemi in via di sperimentazione utilizzano fosfori a memoria, CCD, pannelli al selenio amorfo.

I vantaggi del digitale

L’immagine mammografica tradizionale è un’immagine su pellicola che, al pari di una fotografia, dopo essere stata prodotta non è più modificabile. Inoltre la mammella è costituita da zone a densità diversa: poiché queste zone verranno riprodotte in un’unica immagine, vi saranno aree ben rappresentate, e quindi ben studiabili, accanto ad aree non correttamente rappresentate, troppo chiare o troppo scure, e quindi non correttamente studiabili. L’immagine digitale può invece essere elaborata dal computer anche dopo la formazione: può quindi essere opportunamente modificata variando i parametri di contrasto, luminosità, ingrandimento ecc., rendendo così possibile la corretta visualizzazione di ogni diversa area della mammella. L'immagine digitale può essere visualizzata su monitor ad alta definizione o stampata su pellicola mediante stampanti laser.

Uno dei fattori che talvolta non consentono di diagnosticare un tumore alla mammografia è che l’area patologica è dotata di una differenza di contrasto intrinseco troppo bassa nei confronti del tessuto sano circostante. Poiché l’immagine digitale può venire elaborata dopo l’acquisizione, le differenze di contrasto possono essere esaltate, rendendo più agevole la diagnosi.

Il rendimento complessivo del sistema, in particolare per quanto riguarda la risoluzione di contrasto, è decisamente superiore al sistema convenzionale. Questo consente di ottenere immagini di ottima qualità diagnostica con una minore dose di radiazioni. Inoltre, poiché le immagini possono essere rielaborate al computer, è possibile avere una buona mammografia anche in condizioni di esposizione non ottimali. Pertanto viene ridotto il problema, comune invece con tecnica tradizionale, della ripetizione di esami non diagnostici perché non correttamente esposti. Si riduce quindi la dose di radiazioni somministrata alle donne, fattore questo particolarmente importante in mammografia in quanto l’indagine, per essere efficace ai fini della prevenzione, deve essere ripetuta periodicamente ogni 1-2 anni.

L’acquisizione digitale rende possibile l’utilizzo di sistemi di intelligenza artificiale per migliorare le immagini ed assistere il radiologo nella loro interpretazione; sono in fase di avanzata sperimentazione sistemi che consentono l’analisi dell’immagine e la ricerca, da parte del computer, di alterazioni possibile espressione di neoplasia mammaria. Tali sistemi (CAD, Computer Assisted Diagnosis) potrebbero essere utilizzati come ausilio al radiologo nella refertazione ("secondo lettore"), consentendo un aumento dell’efficacia dell’indagine, la riduzione dei costi e la possibilità da parte dei radiologi di refertare un numero più ampio di esami.

La disponibilità di immagini in forma digitale consente la creazione di archivi informatici completi, comprendenti sia tutte le notizie cliniche riguardanti le pazienti sia le relative immagini. Si dovrebbe pertanto ottenere una completa cartella clinica computerizzata, con vantaggi oltre che nella gestione pratica, anche per gli aspetti riguardanti la ricerca e la didattica.

Infine, l’immagine digitale può essere trasmessa a distanza (altre stazioni di lavoro presso ospedali, medici di base, centri di ricerca, qualunque computer collegato tramite rete o linea telefonica) con diverse possibili applicazioni: trasmissione dal luogo di esecuzione al luogo di refertazione, trasmissione a centri di riferimento per consulto, ecc. E' possibile pertanto effettuare la mammografia a Torino o a Londra ed inviare le immagini ottenute, quasi in tempo reale, a New York o a Parigi.

In conclusione, la tecnica digitale permette di ottenere immagini mammografiche di elevatissima qualità, con possibilità di scoprire neoplasie in alcuni casi non diagnosticabili con tecnica tradizionale. L’impiego della mammografia digitale dovrebbe inoltre comportare un vantaggio ulteriore per la donna in termini di riduzione della dose di radiazioni somministrata. L’ostacolo principale alla diffusione di questa procedura è attualmente rappresentato dagli elevati costi delle apparecchiature necessarie: si tratta, infatti, di macchinari molto sofisticati, dotati di un elevato contenuto tecnologico e frutto di anni di ricerche. E’ pertanto comprensibile come, almeno in una prima fase, il costo di questi apparecchi sia notevole. 

Charles Gros affermava: "la mammografia non ammette che la perfezione". Digitale o tradizionale, la mammografia è comunque un’ indagine importante, da effettuare periodicamente e con la migliore tecnica possibile, per scoprire un eventuale tumore in fase iniziale e salvare, quindi, la vita alla donna.

 

 

Galattografia

Che cos’è

La galattografia è un particolare tipo di esame radiologico della mammella, effettuato mediante introduzione di mezzo di contrasto radiopaco nei dotti galattofori e successiva esecuzione delle radiografie.

A che cosa serve

La galattografia serve a studiare i dotti galattofori, cioè i dotti della ghiandola mammaria attraverso i quali, durante l’allattamento, fuoriesce il latte.

La galattografia può essere eseguita in caso di secrezione sospetta dal capezzolo, per scoprirne l’eventuale causa e la sua sede nel sistema duttale.

In questo caso l’indagine può essere utile al fine di pianificare correttamente un eventuale intervento chirurgico.

Come si esegue

La procedura si divide in due fasi: l’introduzione di mezzo di contrasto nei dotti galattofori e l’esecuzione delle radiografie.

E' necessario che la secrezione dal capezzolo, spontanea o provocata da una leggera compressione, sia in atto al momento dell’esame, al fine di poter individuare con precisione l’orifizio del dotto secernente. Si procede quindi all’introduzione di una piccola cannula nel sistema duttale attraverso l’orifizio individuato, dopodiché si inietta, attraverso la cannula, una piccola quantità di mezzo di contrasto.

A questo punto si eseguono le radiografie, con tecnica analoga alla  normale mammografia.

La procedura può risultare in alcuni casi indaginosa per le difficoltà ad incannulare  il dotto.

Generalmente l’esame non è doloroso per la paziente ma può durare da 30 minuti ad un'ora.

 

 

Ecotomografia

Che cos’è

L’ecotomografia è un indagine diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti (i raggi x) ma ultrasuoni.

A che cosa serve

In campo senologico l’ecotomografia è un esame di fondamentale importanza per la diagnosi e la caratterizzazione di una buona parte della patologia nodulare mammaria. Inoltre l'ecotomografia consente di guidare con grande precisione le procedure interventistiche (agobiopsia mammaria, svuotamento cisti, posizionamento reperi).

Proprio a motivo della sua importanza, l’ecotomografia va sempre eseguita correttamente, con apparecchiature adeguate e con precise indicazioni.

Ecotomografo

 

Come si esegue

L’indagine viene eseguita utilizzando un’apparecchiatura dedicata, l’ecotomografo.

La paziente si dispone in posizione supina su un lettino da visita, con il torace scoperto.

Il medico che esegue l’esame versa sulla parte da esaminare una piccola quantità di gel acquoso, che ha lo scopo di favorire il passaggio degli ultrasuoni dalla sonda utilizzata per l’esame alla mammella.

La sonda ecotomografica viene fatta scorrere sul seno; l’immagine che si ottiene viene visualizzata in tempo reale sul monitor dell’ecografo.

Nel corso dell’indagine vengono acquisite alcune immagini che hanno lo scopo di documentare l’avvenuta effettuazione dell’esame e l’eventuale presenza di reperti significativi.

Indicazioni

L’ecografia mammaria è un’indagine che fa sempre parte integrante di un iter di diagnostica senologica.

L’indagine deve essere sempre preceduta da una accurata anamnesi e dalla visione di eventuali precedenti (mammografia od ecotomografia).

In molti casi questa metodica è complementare alla mammografia. Infatti l’ecografia ha una sensibilità inferiore ed una specificità maggiore della mammografia; questo significa che consente una buona tipizzazione di una lesione, ma, soprattutto se la lesione è di piccole dimensioni, non sempre riesce a rilevarla. Al contrario, la mammografia è in grado di evidenziare un maggior numero di lesioni, ma non sempre è in grado di caratterizzarle.

Nella donna giovane, di età inferiore ai 30 anni, l’ecografia viene eseguita come indagine di prima scelta, qualora ci si trovi di fronte alla presenza di un nodo palpabile; se le caratteristiche ultrasonografiche della lesione riscontrata sono sospette, lo studio viene completato da una mammografia ed eventualmente da un’agobiopsia.

Nella donna di età superiore ai 30 anni, in caso di nodo palpabile, è comunque consigliabile far precedere l’ecografia da una mammografia, in considerazione dell’aumentato rischio, in questa fascia di età, di carcinoma mammario.

E’ opportuno, inoltre, eseguire l’ecografia in tutte le pazienti, anche asintomatiche, come completamento diagnostico di una mammografia in cui sia stata evidenziata una lesione o comunque un’alterazione della struttura ghiandolare. 

L’indagine ecotomografica rappresenta un metodica di prima scelta anche per la rivalutazione delle dimensioni di un tumore dopo chemioterapia neoadiuvante e per confermare la diagnosi e valutare l’evoluzione di una flogosi o di un’alterazione post-traumatica.

L’ecografia rappresenta, inoltre, una guida per il prelievo bioptico e per il posizionamento di reperi per la localizzazione preoperatoria di lesioni non palpabili.

 

 

Biopsia

 

Esecuzione di una biopsia con ecotomografia

 

Che cos'è

La biopsia della mammella consiste nel prelievo di alcune cellule o di un frammento di tessuto e nella successiva analisi anatomopatologica del materiale prelevato.

Tipi di biopsia e strumentario

Esistono diversi tipi di biopsia della mammella a seconda del tipo di ago che viene utilizzato per effettuare il prelievo.

Il più semplice è l’agoaspirato, cioè il prelievo di alcune cellule della zona sospetta mediante un ago sottile; di questo termine esistono alcuni sinonimi: agobiopsia con ago sottile, FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), prelievo citologico.

Per l’esecuzione dell’agoaspirato si utilizza un ago di calibro compreso tra 21 e 27 Gauge (l’ago da 21 Gauge è il comune ago della siringa).

Un altro tipo di metodica, molto utilizzata negli USA e da qualche tempo maggiormente impiegata in Italia, è la biopsia con ago a scatto, CNB (Core Needle Biopsy), prelievo microistologico; si tratta del prelievo di un piccolo frustolo di tessuto dalla zona sospetta mediante un dispositivo particolare generalmente denominato ago a scatto.

Pistola per biopsia con ago a scatto

 

Esistono infine tecniche di biopsia particolari, anche queste in via di espansione, che utilizzano apparecchiature sofisticate e prodotte appositamente per effettuare prelievi mammari di grosse dimensioni. Le apparecchiature  più comuni, in quest’ultimo gruppo, sono denominate Mammotome, MIBB, ABBI.

 Metodiche guida

Esistono sostanzialmente tre diverse tecniche di effettuazione del prelievo a seconda della metodica guida, cioè della metodica che consente di individuare la sede esatta della lesione ed indirizzare l’ago prescelto per il prelievo.

Tecnica a mano libera: la lesione viene individuata dalla mano del medico.

Tecnica con guida ecotomografica: per individuare la lesione e guidare il prelievo viene utilizzato un  ecotomografo.

Tecnica con  guida stereotassica: utilizza per la centratura della lesione una apparecchiatura radiologica particolare, la cosiddetta stereotassi.  Di tali apparecchi esistono più versioni, distinte tra loro per modalità di formazione dell’immagine (analogica o digitale) e per posizione della paziente (seduta o prona).

 Scelta della metodica guida

La scelta della metodica guida dipende da numerose variabili;  le principali sono le caratteristiche della lesione, il tipo di ago che si intende utilizzare, il tipo di apparecchiature che si hanno a disposizione, le preferenze personali dell’operatore.

La tecnica a mano libera si può utilizzare ovviamente solo con lesioni palpabili. Ormai sempre meno utilizzata, generalmente viene eseguita solo su lesioni di grosse dimensioni ed impiegando aghi di piccolo calibro.

La tecnica con guida ecotomografica è generalmente la tecnica preferibile per semplicità, velocità, economicità. E’ la tecnica più diffusa, anche per l’ampia disponibilità delle apparecchiature ecotomografiche necessarie. Inoltre è la tecnica più comunemente impiegata anche perché buona parte delle lesioni che necessitano di agobiopsia è visibile all’ecotomografia.

Le apparecchiature necessarie per il prelievo con guida sterotassica sono relativamente poco diffuse. In  caso di lesione visibile solo alla mammografia e non all’ecotomografia (ad esempio le microcalcificazioni), la scelta della guida stereotassica è obbligata.

Tecnica di esecuzione

 La tecnica di esecuzione è diversa a seconda della  metodica guida e del tipo di ago impiegato.

 Agoaspirato con guida ecotomografica

Non è necessaria alcuna preparazione preventiva prima della procedura.

La paziente viene fatta coricare supina sul lettino della sala ecotomografica, con le braccia in alto ed il seno scoperto. Per alcune lesioni (quelle nei quadranti esterni della mammella) può essere utile far ruotare la paziente su un fianco.

Con la sonda ecotomografica si individua la lesione e si sceglie il punto di ingresso dell’ago. Se possibile è preferibile evitare di pungere a livello del capezzolo e dell’areola, perché a questo livello la cute è più spessa e la manovra può risultare più dolorosa.

Dopo aver disinfettato la cute, la parte interessata viene coperta con un telo sterile.

L’esecuzione della anestesia locale non è generalmente necessaria, in quanto la procedura è ben tollerata; in casi particolari (particolare dolorabilità della mammella, ansia,  richiesta della paziente) si può eseguire anestesia locale iniettando nella sede del prelievo 5 cc di anestetico locale (Lidocaina al 2%).

A questo punto si inizia il prelievo vero e proprio. Esistono sostanzialmente due modalità diverse  di esecuzione: a due operatori o ad operatore singolo. Nel caso di due operatori coinvolti, uno si occupa di eseguire l’ecotomografia durante la manovra per verificare la centratura della lesione e la progressione dell’ago, l'altro esegue il prelievo. Nel caso dell’operatore singolo, tutte le manovre vengono svolte da un unico operatore. La procedura a due operatori consente maggiore libertà di movimenti al medico che esegue il prelievo. La procedura ad operatore singolo permette una migliore coordinazione tra movimenti della sonda ecotomografica e dell’ago. La scelta della procedura dipende dalle preferenze personali degli operatori.

Si introduce quindi l’ago nella cute: la progressione verso la lesione viene seguita in tempo reale dalla sonda ecografica. Quando la lesione è raggiunta inizia l’aspirazione: questa viene effettuata utilizzando un’apparecchiatura dedicata (Cytomat) che viene collegata all’ago; in alternativa l’aspirazione può essere eseguita con una semplice siringa. Durante il prelievo l’ago viene fatto muovere ripetutamente all’interno della lesione con un movimento di va e vieni per campionare le zone maggiormente sospette.

Quando si ritiene di aver prelevato materiale sufficiente, si interrompe l’aspirazione e si rimuove l’ago.

Il materiale prelevato viene immediatamente preparato per l’esame anatomopatologico. Se possibile una parte del prelievo viene esaminato subito dal patologo (cosiddetto giudizio di idoneità): se questi ritiene di non avere materiale sufficiente per poter formulare la diagnosi, il prelievo può essere ripetuto. Se invece il materiale è ritenuto sufficiente, la procedura è terminata.

La paziente viene pulita, disinfettata e medicata con un piccolo cerotto.

La procedura è di solito molto ben tollerata, il dolore avvertito dalle pazienti è molto modesto se non assente.

Al termine della procedura la paziente è generalmente in buone condizioni e può ritornare a casa senza problemi.

 Ago a scatto con guida ecotomografica

La procedura è molto simile a quella per l’agoaspirato. La fase di preparazione è identica. Poiché si utilizza un ago di grosso calibro (14 G, corrispondenti a 4 mm) è consigliabile eseguire sempre l’anestesia locale iniettando, con un ago da insulina, 5 cc di anestetico locale nella zona del prelievo. Dopo l’anestesia locale si esegue un piccolo taglietto (pochi millimetri) a livello della cute con la punta di un bisturi, per consentire l’ingresso dell’ago a scatto. Anche in questo caso la progressione dell’ago viene seguita in tempo reale con la sonda ecografica. E’ necessario avvertire preventivamente la paziente che l’ago, quando effettua automaticamente il prelievo, provoca un rumore secco (appunto lo “scatto”); questo per evitare che, spaventata dal rumore improvviso, si muova bruscamente durante la procedura. Quando la punta dell’ago è correttamente posizionata nella sede della lesione si esegue il prelievo. Dopo lo scatto si rimuove l’ago e si deposita il frustolo prelevato in una provetta. Anche in questo caso può essere opportuno esaminare immediatamente il materiale prelevato facendo strisciare il frustolo su un vetrino ed esaminandolo al microscopio. Generalmente è consigliabile effettuare almeno due o più prelievi con l’ago a scatto.

E’ consigliabile, dopo il prelievo, comprimere manualmente la zona interessata per alcuni minuti, per ridurre il rischio di sanguinamento e di un eventuale ematoma. Non è necessario suturare la cute.

Al termine della procedura si disinfetta la cute, si esegue una medicazione con cerotto e si posiziona sulla parte interessata una borsa di ghiaccio secco per raffreddare la zona. Anche in questo caso la procedura è generalmente ben tollerata, poco o per nulla dolorosa. La paziente può rientrare a casa; è consigliabile un periodo di riposo di alcune ore. La medicazione può essere rimossa il giorno dopo.

 Agoaspirato con guida sterotassica

Esistono due diverse possibilità di esecuzione: tecnica con stereotassi in posizione seduta e tecnica con stereotassi in posizione prona; la scelta dipende generalmente dal tipo di apparecchiatura a disposizione.

Per l'esecuzione in posizione prona, la paziente è coricata su un lettino apposito, con la mammella inserita in un foro del lettino medesimo.

Per l'esecuzione in posizione seduta, la paziente viene fatta sedere di fronte all'apparecchiatura; si esegue la mammografia di centratura con tecnica analoga alla mammografia diagnostica.

Si individua la lesione sulla radiografia eseguita e si calcolano le coordinate nello spazio. A questo punto, sempre con la mammella compressa ed immobile, si individua il punto cutaneo di ingresso e si infigge l'ago.Quindi si controlla la corretta posizione dell'ago nella lesione con ulteriori proiezioni mammografiche, infine si esegue il prelievo.

La procedura, eseguita con apparecchiature tradizionali, può essere relativamente lunga (20-40 minuti) ed in alcuni casi fastidiosa, a causa della prolungata compressione della mammella. 

Se la procedura viene eseguita con apparecchiature digitali i tempi di esecuzione si accorciano molto, con conseguente migliore tollerabilità da parte delle pazienti. 

 Ago a scatto con guida sterotassica

La procedura è analoga all'agoaspirato; analogamente alla guida ecografica, anche con guida stereotassica è consigliabile eseguire una anestesia locale ed una piccola incisione cutanea.

Indicazioni alla biopsia

La biopsia della mammella viene eseguita ogni volta che sia necessario caratterizzare cito-istologicamente una lesione mammaria.

Complicanze

Nella gran parte dei casi non si verifica alcuna complicanza.

Talora viene segnalata una modesta dolorabilità nella sede del prelievo che, in alcuni casi, può persistere alcune ore. Generalmente non è richiesta alcuna terapia.

In alcuni casi può formarsi un ematoma, cioè una raccolta di sangue nella sede del prelievo. Quasi sempre la raccolta è di piccole dimensioni e, anche in questo caso, non è generalmente richiesta terapia.

Complicanze di maggiore gravità, come il pneumotorace (cioè la perforazione, con l'ago, di un polmone) sono assolutamente eccezionali; in questi casi è richiesto un trattamento medico adeguato.

Biopsia chirurgica

La biopsia chirurgica consiste nel prelievo di una parte della zona sospetta mediante intervento chirurgico. Se possibile, è consigliabile asportare l'intera lesione.

La biopsia chirurgica viene generalmente eseguita in quei casi nei quali non è stato possibile giungere ad una diagnosi preoperatoria certa con le comuni metodiche (mammografia, ecotomografia, biopsia)

In caso di lesione non palpabile è necessario posizionare prima dell'intervento un repere, cioè un sistema che consenta al chirurgo di identificare ed asportare correttamente la zona sospetta. I principali tipi di repere sono il carbone vegetale, il repere metallico, l'iniezione di un tracciante radioattivo. 

Sistema di telepatologia

La biopsia viene generalmente effettuata nel reparto di radiologia. La contemporanea presenza dell’anatomo patologo consente la valutazione estemporanea immediata del prelievo con ovvi benefici nella gestione della paziente: in caso di prelievo non idoneo, infatti, la manovra viene immediatamente ripetuta dal radiologo, eventualmente anche più volte, fino a quando l'anatomopatologo non ritenga di avere materiale sufficiente per un giudizio diagnostico.

La presenza dell'anatomopatologo alla seduta di agoaspirato è inoltre importante per la immediata discussione multidisciplinare nel caso.

Tuttavia questo comporta problemi organizzativi e costi non indifferenti. Infatti vi è un continuo incremento della richiesta di tali prestazioni, con necessità di programmare un numero sempre maggiore di sedute di agobiopsia mammaria. La presenza dell'anatomopatologo, quindi, costa molto in termini di tempo, di impegno ed economici. Anche per questi motivi in molti centri la presenza costante dell'anatomopatologo alle sedute di biopsie non è possibile.

Una possibile soluzione al problema può essere rappresentata da un sistema di telepatologia, cioè da un sistema in grado di trasmettere a distanza immagini di prelievi anatomopatologici in rete.

Il materiale prelevato in corso di agoaspirato viene immediatamente consegnato dal radiologo al tecnico di laboratorio di anatomia patologica che provvede alla fissazione ed alla colorazione immediata.

Il vetrino preparato viene posizionato sul microscopio. L'immagine viene digitalizzata da una telecamera CCD collegata e da questa trasmessa in locale al computer in radiologia. Qui l'immagine compare sul monitor e può essere analizzata dal personale presente in radiologia. Dalla prima postazione l'immagine viene trasmessa in rete praticamente in tempo reale alla postazione in anatomia patologica. Qui l'immagine viene analizzata dall’anatomopatologo che stabilisce l'idoneità o meno del prelievo.

Il sistema consente non solo la trasmissione dell'immagine statica, ma anche di immagini in movimento, quindi con possibilità di analizzare e trasmettere campi diversi del vetrino e a differenti ingrandimenti. Inoltre vi è la possibilità di audiocomunicazione, che consente al patologo di dare indicazioni al personale che gestisce l'immagine al microscopio su quali campi desideri esaminare, a quale ingrandimento, che movimenti effettuare.

L’audio (e video) comunicazione bidirezionale consente inoltre lo scambio di opinioni e la discussione del caso fra radiologo e patologo. Nel caso il patologo ritenga il materiale esaminato non idoneo ad esprimere un giudizio diagnostico, il prelievo viene ripetuto ed il materiale viene esaminato con la stessa procedura.

Quando il patologo ritiene di avere materiale sufficiente, la procedura è terminata.

Il sistema consente la archiviazione delle immagini più significative.

Il risultato finale è un'ottimizzazione dei tempi e dei costi del personale con un migliore e più efficiente servizio offerto al pubblico. Non è trascurabile, infine, la possibilità di arricchimento culturale per il radiologo con l'apprendimento della correlazione fra immagine anatomo-patologica e radiologica.

Il problema dei linfonodi della ascella

Le cellule neoplastiche del carcinoma della mammella possono migrare lungo le vie linfatiche e localizzarsi ai linfonodi; le prime stazioni linfonodali interessate sono quasi sempre collocate a livello del cavo ascellare.La stadiazione di tali linfonodi è di fondamentale importanza per la corretta pianificazione della terapia e per la prognosi della malattia.

La procedura più comunemente eseguita per scoprire la presenza di cellule neoplastiche linfonodali è l'asportazione chirurgica. L'intervento tradizionale (il cosiddetto svuotamento del cavo ascellare) consiste nella rimozione di tutti i linfonodi rintracciabili.

Tuttavia l'intervento non viene eseguito con finalità terapeutiche ma semplicemente diagnostiche di stadiazione; è stato infatti dimostrato che lo svuotamento completo del cavo ascellare non modifica la sopravvivenza delle pazienti colpite da neoplasia. Inoltre le complicanze postoperatorie (come il gonfiore del braccio) sono relativamente frequenti. Per questi motivi la ricerca è attualmente orientata verso tecniche che consentano di conoscere la situazione del cavo ascellare in modo meno invasivo. Tra queste, la più utilizzata attualmente è la tecnica del  "linfonodo sentinella".Tale tecnica prevede l'asportazione di un solo linfonodo; questo intervento si basa sul presupposto che durante la migrazione dalla lesione primitiva, le cellule tumorali vadano ad interessare il primo linfonodo che incontrano nel loro tragitto, il cosiddetto "linfonodo sentinella".

Iniezione di tracciante radioattivo per la localizzazione del linfonodo sentinella

L'intervento di asportazione del linfonodo sentinella è basato sulla iniezione peritumorale di un tracciante radioattivo che, migrando lungo le vie linfatiche, andrà a fissarsi nel primo linfonodo che incontrerà lungo il tragitto linfatico, appunto il linfonodo sentinella. Con l'ausilio di una sonda particolare, il chirurgo sarà in grado di individuare la sede del linfonodo interessato e quindi rimuoverlo.

In caso di lesione palpabile l'iniezione del tracciante radioattivo viene effettuata a mano libera.

In caso di lesione non palpabile, invece, l'iniezione viene fatta con guida ecotomografica o stereotassica.

 Agoaspirato del cavo ascellare

Lo studio ecotomografico consente di evidenziare, con buona sensibilità, la presenza di linfonodi a livello del cavo ascellare ed il loro aspetto.

Con guida ecotomografica è inoltre possibile eseguire un agoaspirato, che potrà fornire importanti informazioni sulla presenza di metastasi linfonodali. In caso di risultato indicativo della presenza di cellule neoplastiche, si potrà evitare l'intervento del linfonodo sentinella.

 

 

Risonanza magnetica (RM)

La mammografia è attualmente l’indagine di prima scelta per la diagnosi precoce del carcinoma della mammella.Le limitazioni della mammografia tradizionale hanno tuttavia portato ad esplorare strade alternative o aggiuntive: le principali sono la mammografia digitale e la risonanza magnetica (RM) della mammella.

I miglioramenti apportati nella tecnologia dei magneti e lo sviluppo di nuovi protocolli di immagine hanno consentito alla RM di dimostrarsi come una tecnica molto promettente per il riconoscimento e la caratterizzazione delle lesioni mammarie. Tuttavia la RM è ancora oggi un esame relativamente costoso e poco diffuso. Il suo utilizzo nella pratica clinica è pertanto limitato a casi molto particolari, nei quali le altre metodiche non siano in grado di arrivare ad una diagnosi di certezza. L’indicazione principale pare essere attualmente lo studio della integrità delle protesi mammarie. Per l’esecuzione della RM della mammella è necessario utilizzare bobine dedicate. L’esame prevede l’iniezione endovenosa di mezzo di contrasto.

 

 

Medicina nucleare

Il ruolo principale delle indagini medico-nucleari in senologia riguarda attualmente il reperimento del "linfonodo sentinella".

Le altre indagini disponibili, come la mammoscintigrafia, non trovano attualmente impiego clinico.

 

 

CAD (Computer Aided Detection and Diagnosis)

Che cosa è

 Il CAD è una nuova metodica sperimentale che consente l’identificazione e la diagnosi da parte di un computer delle lesioni  neoplastiche della mammella.

Come funziona

Occorre disporre di immagini mammografiche in forma digitale.

In caso di mammografie ottenute con tecnica tradizionale, le pellicole vengono digitalizzate mediante uno scanner. Le immagini ottenute con la nuova tecnica di mammografia digitale sono ovviamente già disponibili in forma digitale.

Il software del programma è in grado di analizzare il tipo di mammella e di riconoscere la presenza di eventuali lesioni,  rappresentate da microcalcificazioni o opacità (detection).

In seguito il programma esprime un giudizio sulla probabilità che la lesione trovata sia maligna (diagnosis).

Il sistema attualmente non è utilizzabile nella pratica clinica ma è in corso di sperimentazione.

E’ probabile che in futuro tale sistema possa essere di grande aiuto al medico radiologo nel riconoscimento e nella caratterizzazione del carcinoma della mammella.

In Italia è attualmente in corso di sperimentazione un programma di CAD, denominato CALMA (Computer assisted lybrary in mammography) ideato e realizzato presso l’INFN di Pisa dal gruppo del prof. Ubaldo Bottigli; la sperimentazione  clinica avviene presso alcuni centri di mammografia italiani: Centro di senologia di Bari,  Radiologia Università di Udine, Centro di screening mammografico Ospedale Molinette  di Torino.

Potenziali elettrici (Electrical Impedance Scanning)

Si tratta di una metodica che studia le modalità di attraversamento della mammella da parte di correnti elettriche a bassa intensità.

L'indagine consente di ottenere una rappresentazione della mammella basata sul principio della differente conduttività del tessuto tumorale rispetto al tessuto sano.

La tecnologia è ancora in via di sperimentazione ed al momento non ha trovato utilizzo clinico.